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188体育,188体育平台公开征求《海安市因病支出型贫困家庭救助实施细则（征求意见稿）》意见的公告

为进一步完善188体育,188体育平台社会救助政策，助力精准扶贫，解决支出型贫困家庭医疗救助和临时生活救助问题。根据《社会救助暂行办法》《南通市因病支出型贫困家庭救助暂行办法》及精准扶贫政策等有关规定，市医保局牵头草拟了188体育,188体育平台因病支出型贫困家庭救助实施细则。现向社会公开征求意见，欢迎社会各界人士来电来函提出宝贵意见、建议。

征求意见起止日期：2019年12月26日至2020年1月2日。

联系电话:81878016，地址：市医保局待遇保障科，电子邮箱：haybdyk@126.com。

海安市因病支出型贫困家庭救助实施细则

（征求意见稿）

第一条 为进一步完善社会救助体系，助力精准扶贫，改变因病支出型贫困家庭生活困境，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《南通市市区因病支出型贫困家庭救助暂行办法》（通政规〔2018〕59号）及精准扶贫政策等有关规定，结合本市实际,制定本实施细则。

第二条 本细则适用于具有海安户籍的城乡居民家庭（含户口已迁出但仍由其家庭供养的国内全日制在校就读的子女）。

已按照《海安县城乡困难群众医疗救助实施办法》（海民〔2013〕102号）享受医疗救助的对象不适用本办法，但实施内脏器官移植或者骨髓移植的享受过医疗救助的对象，依据本办法继续给予救助。

第三条 本办法所称因病支出型贫困家庭救助，是指因病导致家庭医疗刚性支出较大，实际生活负担较重，由政府提供的针对患病对象和其家庭的补充性、临时性救助行为。

家庭医疗刚性支出是指救助对象在提出申请日之前的一个自然年度内，其户口所在的家庭发生的医疗保险政策待遇范围内，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险支付后，应当由个人承担的医疗费用的总和。医疗费用的认定，原则上以医疗机构经社会保障卡刷卡结算的票据为准，特殊情况未能刷卡的，也可以凭医保经办机构按规定出具的报销反馈单为据。

第四条 市医疗保障部门负责制定因病支出型贫困家庭医疗救助政策，指导、监督医疗救助政策实施，审核参保对象医疗支出情况以及核准的被救助家庭的医疗救助待遇发放等工作。

市财政部门负责落实救助资金，将救助资金纳入年度预算，并监督管理资金使用。

市卫生健康部门负责对本市定点医疗机构的医疗行为进行监督和管理，防止过度医疗。

市民政部门负责做好申请救助家庭可支配收入的核定及临时生活救助资金的拨付工作。

各镇人民政府、各区管委会、各街道办事处负责做好本辖区内因病支出型贫困家庭救助申请的受理、调查核实及对核准的因病支出型贫困家庭的临时生活救助资金的发放等工作。

市纪检监察机关、审计部门负责监督各职能部门履职，协助做好因病支出型贫困家庭救助相关工作。

第五条 本市户籍的城乡居民同时具备下列条件的，可以申请因病支出型贫困家庭：

（一）提出申请日之前的一个自然年度内，其户口所在家庭各成员可支配收入扣除家庭各成员医疗刚性支出，月人均可支配收入不高于本市居民最低生活保障标准2倍；

（二）家庭成员所拥有的存款和有价证券的总额按家庭城乡类别及成员总人口数计算的人均金额分别不高于本市上年度城市居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入；

（三）家庭所有成员名下合计仅有一套自住房产，且名下无商品别墅，无商铺、办公楼、厂房、酒店式公寓等非居住类房屋；

（四）家庭成员名下仅有一辆家庭自用汽车（新车购置价不超过15万元）。

第六条 对符合以上申请条件的家庭，经调查核实后，按照下列标准给予补充性医疗救助：

（一）家庭成员中患病对象的医疗刚性支出以3万元为起付线，3万元以上部分给予40%的救助，对患病的未成年人（成年后仍在国内全日制学校就读的视作未成年人）给予45%的补充性医疗救助金，救助最高额度不超过20万元。

（二）家庭成员中因患重大疾病，且实施了内脏器官移植或骨髓移植手术的，在享受基本医疗保险各项补充性医疗救助后，凭病历等相关证明，一次性再给予10万元的特项医疗救助金。

第七条 被核准为因病支出型贫困家庭同时具备下列条件的，可以申请因病支出型贫困家庭临时生活救助：

提出申请日之前的一个自然年度内，其所在家庭各成员的医疗刚性支出总和超过家庭各成员的可支配收入总和，或虽未超过家庭可支配收入总和，但家庭可支配收入扣除家庭医疗刚性支出后，月人均可支配收入低于本市城乡居民最低生活保障标准，且家庭财产符合本市城乡居民最低生活保障家庭申请救助经济状况认定标准相关规定。

本细则中医疗救助所得不计入申请生活救助家庭经济状况认定。

第八条 对符合以上申请条件的家庭，经调查核实后，按照下列标准给予临时生活救助：

（一）提出申请日之前的一个自然年度内，家庭医疗刚性支出超过家庭可支配收入的，按照本市居民最低生活保障标准，给予人均12个月的一次性资金救助；

（二）提出申请日之前的一个自然年度内，家庭可支配收入扣除家庭医疗刚性支出后，月人均可支配收入低于本市城乡居民最低生活保障标准的，按照本市城乡居民最低生活保障标准的60%，给予人均12个月的一次性资金救助。

因病支出型贫困家庭成员已按《海安县城乡居民临时救助实施办法》（海民〔2013〕91号）享受过最高额度的临时救助的对象不再重复享受救助。

第九条 申请救助的家庭有下列情形之一的，不得列入救助范围：

（一）故意隐瞒成员构成、家庭（个人）真实收入、财产等情况，提供虚假证明材料的；

（二）不授权、不接受、不配合调查核实工作的；

（三）通过离婚、赠予、转让等方式放弃自己应得财产或者份额，或者放弃法定应得赡养费、抚养费、扶养费和其他合法资产及收入的；

（四）在法定劳动年龄段内并且有劳动能力，无正当理由拒绝就业或者从事劳动生产的（能出具因患重特大疾病无法就业或无劳动能力证明的除外）；

（五）因交通事故、工伤事故、医疗事故等遭遇意外事件，有赔付责任方但赔付责任方未履行赔付责任的（赔付责任方无履行能力的除外，需提供相关佐证材料）；

（六）因吸毒、自杀、违法等其他不予救助的情形。

对患有重大疾病的本市户籍的未成年人的生活救助适用海安市困境未成年人基本生活保障救助政策，不适用本细则的规定。

第十条 申请因病支出型困难家庭救助，应由共同生活的家庭成员向户籍所在地的辖区人民政府、管委会、街道办事处申请，填写《海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书》（附件1）。

各镇人民政府、各区管委会、各街道办事处统一受理后，根据实际情况采取书面核实、入户调查、邻里访问等方式进行调查核实，经镇（区）民政部门初审通过后，将申请救助的家庭成员信息录入“居民家庭经济状况信息核对平台”，经市民政部门报送上级核对或委托第三方机构调查评估通过后，将《海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表》（附件2）传递给市医疗保障部门审批补充性医疗救助待遇；将《海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表》（附件3）传递给镇（区）民政部门依据临时救助程序办理临时生活救助报审及救助资金发放手续。

因病支出型困难家庭救助按经办流程进行审批、公示后，医疗救助由医保经办机构直接支付到申请家庭提供的金融机构账户。生活救助由镇（区）民政部门直接支付到申请家庭提供的金融机构账户。

第十一条 因病支出型贫困型家庭的医疗救助资金由市、镇（区）各负担50%。因病支出型贫困家庭的临时生活救助资金从各镇（区）临时救助专项资金中支出。

第十二条 因病支出型贫困家庭救助工作接受审计、监察等部门的监督、检查，并接受社会监督。

从事因病支出型贫困家庭救助工作的责任单位和部门及其经办人员要依法依规落实救助政策，对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成严重后果的，根据有关法律法规规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三条 申请救助的家庭应当如实申报家庭信息及变化情况，自觉接受并配合辖区人民政府、管委会、街道办事处、救助管理监督部门及居民经济状况核对机构的调查核实。

申请救助的家庭采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取救助的，由辖区人民政府、管委会、街道办事处给予批评教育并追回被骗取资金；涉嫌违法犯罪的，依法追究法律责任。

对为申请救助的家庭出具虚假证明材料的单位和个人，按照相关法律法规处理，并纳入相关征信系统。

第十四条 本实施细则由市医疗保障局、市民政局负责解释。

第十五条 本实施细则自2020年 月 日起施行。

附件：1.海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书

      2.海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表

      3.海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表

附件1：

海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书

1.家庭基本情况

关系

姓名

性别

身份证号

户籍所在地

实际居住地

联系电话

2.家庭收入信息（上一自然年度）

姓名

工资性收入（元）

经营净收入  （元）

财产性收入  （元）

转移性收入   （元）

其他可支配收入（元）

合计

合计

备注：1.

工资性收入指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬。包括所从事的主要职业及第二职业、其他兼职和零星劳动得到的工资、薪金、加班费、各种奖金、各种津贴、稿酬等收入。

2.

经营净收入指从事生产经营活动获得的净收入。主要包括个体工商户的生产、经营所得，对企事业单位的承包经营、承租经营所得，转包等收入；从事种植、养殖等农副生产劳动获得的纯收入的总和等。

3.

财产性收入指家庭拥有的动产、不动产所获得的收入。主要包括利息股息、红利所得，集体分配股息和红利，财产租赁所得、财产转让所得、保险收益、彩票收益等收入。

4.

转移性收入指国家机关、企事业单位、社会团体及其他社会组织对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。主要包括离退休金、养老保险金、失业保险金、辞退金、保险索赔、住房公积金、赠与和赡养等。

3.家庭财产信息（申请日）

姓名

货币财产

房屋

机动车辆

工商注册实缴额（元）

现金及银行存款（元）

有价证券等市值（元）

产权人 姓名

建筑面积(㎡)

购置时间

房屋性质

品牌型号

购置时间

货币财产合计（元）

房屋总面积（㎡）

房屋合计 套数

机动车辆（辆）

4.患重大疾病医疗费用支出情况

姓名

提出申请日前一个自然年度内医疗费用总金额（元）

其中

基本医疗保险报销金额(元)

大病保险报销金额(元)

商业保险及其它赔付报销金额(元)

自付医疗费金额(元)

合计

5.声明及授权

声明书（授权书）

本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况、医疗费用支出情况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受因病支出型困难家庭救助，并承担相应法律责任。 同意海安市民政局、海安市医疗保障局和镇（区）有关部门向所有涉及到本人家庭经济状况和医疗情况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产、家庭收入状况和医疗费用情况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况和医疗情况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给海安市民政局、海安市医疗保障局或镇（区）相关部门。 特此声明。 声明人（家庭成员）签字： 本人承诺以下签名、指模、身份证号码均真实有效，如有虚假，本人愿意承担法律责任。 1.（指模       ）身份证号码 2.（指模       ）身份证号码 3.（指模       ）身份证号码 4.（指模       ）身份证号码 5.（指模       ）身份证号码 备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。

附件2

海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表

户籍地址：                                                                 

家  庭  成  员  基  本  情 况	姓名	性别	身份证号	罹患重大疾病情况	提出申请日前一个自然年度内医疗费用金额（元）	其   中
						基本医疗保险报销金额(元)		大病保险报销金额（元）		商业保险及其它赔付报销金额（元）	自付医药费总金额(元)
	合计
家庭人口（人）				联系电话			开户行及银行账号
上一自然年度内家庭 年总收入(元)				家庭人均收入(元/月)		救助金额(元)		￥		大写：
区镇(街道) 审核部门意见					市医疗保障局审批意见
经办人签字(盖章)：					经办人签字(盖章)：
发放日期登记		年   月   日			凭证号

附件3

海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表

户籍地址：                                                                 

家  庭  成  员  基  本  情   况

姓名

性别

身份证号

上一自然年度内家庭成员可支配收入（元）

家庭人均可支配收入（元/人·月）

本市城乡居民最低生活保障标准 （元/人·月）

提出申请日前一个自然年度内医疗费用金额（元）

其中

基本医疗保险报销金额（元）

大病保险报销金额（元）

商业保险及其它赔付报销金额（元）

自付医药费总金额(元)

合计

家庭人口(人)

联系电话

开户行及银行账号

救助金额(元)

￥

大写：

区镇(街道) 审核部门意见

市民政局审批意见

经办人签字(盖章)：

经办人签字(盖章)：

发放日期登记

年  月  日

凭证号

188体育,188体育平台公开征求《海安市因病支出型贫困家庭救助实施细则（征求意见稿）》意见的公告

为进一步完善188体育,188体育平台社会救助政策，助力精准扶贫，解决支出型贫困家庭医疗救助和临时生活救助问题。根据《社会救助暂行办法》《南通市因病支出型贫困家庭救助暂行办法》及精准扶贫政策等有关规定，市医保局牵头草拟了188体育,188体育平台因病支出型贫困家庭救助实施细则。现向社会公开征求意见，欢迎社会各界人士来电来函提出宝贵意见、建议。

征求意见起止日期：2019年12月26日至2020年1月1日。

联系电话:81878016，地址：市医保局待遇保障科，电子邮箱：haybdyk@126.com。

海安市因病支出型贫困家庭救助实施细则

（征求意见稿）

第一条 为进一步完善社会救助体系，助力精准扶贫，改变因病支出型贫困家庭生活困境，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《南通市市区因病支出型贫困家庭救助暂行办法》（通政规〔2018〕59号）及精准扶贫政策等有关规定，结合本市实际,制定本实施细则。

第二条 本细则适用于具有海安户籍的城乡居民家庭（含户口已迁出但仍由其家庭供养的国内全日制在校就读的子女）。

已按照《海安县城乡困难群众医疗救助实施办法》（海民〔2013〕102号）享受医疗救助的对象不适用本办法，但实施内脏器官移植或者骨髓移植的享受过医疗救助的对象，依据本办法继续给予救助。

第三条 本办法所称因病支出型贫困家庭救助，是指因病导致家庭医疗刚性支出较大，实际生活负担较重，由政府提供的针对患病对象和其家庭的补充性、临时性救助行为。

家庭医疗刚性支出是指救助对象在提出申请日之前的一个自然年度内，其户口所在的家庭发生的医疗保险政策待遇范围内，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险支付后，应当由个人承担的医疗费用的总和。医疗费用的认定，原则上以医疗机构经社会保障卡刷卡结算的票据为准，特殊情况未能刷卡的，也可以凭医保经办机构按规定出具的报销反馈单为据。

第四条 市医疗保障部门负责制定因病支出型贫困家庭医疗救助政策，指导、监督医疗救助政策实施，审核参保对象医疗支出情况以及核准的被救助家庭的医疗救助待遇发放等工作。

市财政部门负责落实救助资金，将救助资金纳入年度预算，并监督管理资金使用。

市卫生健康部门负责对本市定点医疗机构的医疗行为进行监督和管理，防止过度医疗。

市民政部门负责做好申请救助家庭可支配收入的核定及临时生活救助资金的拨付工作。

各镇人民政府、各区管委会、各街道办事处负责做好本辖区内因病支出型贫困家庭救助申请的受理、调查核实及对核准的因病支出型贫困家庭的临时生活救助资金的发放等工作。

市纪检监察机关、审计部门负责监督各职能部门履职，协助做好因病支出型贫困家庭救助相关工作。

第五条 本市户籍的城乡居民同时具备下列条件的，可以申请因病支出型贫困家庭：

（一）提出申请日之前的一个自然年度内，其户口所在家庭各成员可支配收入扣除家庭各成员医疗刚性支出，月人均可支配收入不高于本市居民最低生活保障标准2倍；

（二）家庭成员所拥有的存款和有价证券的总额按家庭城乡类别及成员总人口数计算的人均金额分别不高于本市上年度城市居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入；

（三）家庭所有成员名下合计仅有一套自住房产，且名下无商品别墅，无商铺、办公楼、厂房、酒店式公寓等非居住类房屋；

（四）家庭成员名下仅有一辆家庭自用汽车（新车购置价不超过15万元）。

第六条 对符合以上申请条件的家庭，经调查核实后，按照下列标准给予补充性医疗救助：

（一）家庭成员中患病对象的医疗刚性支出以3万元为起付线，3万元以上部分给予40%的救助，对患病的未成年人（成年后仍在国内全日制学校就读的视作未成年人）给予45%的补充性医疗救助金，救助最高额度不超过20万元。

（二）家庭成员中因患重大疾病，且实施了内脏器官移植或骨髓移植手术的，在享受基本医疗保险各项补充性医疗救助后，凭病历等相关证明，一次性再给予10万元的特项医疗救助金。

第七条 被核准为因病支出型贫困家庭同时具备下列条件的，可以申请因病支出型贫困家庭临时生活救助：

提出申请日之前的一个自然年度内，其所在家庭各成员的医疗刚性支出总和超过家庭各成员的可支配收入总和，或虽未超过家庭可支配收入总和，但家庭可支配收入扣除家庭医疗刚性支出后，月人均可支配收入低于本市城乡居民最低生活保障标准，且家庭财产符合本市城乡居民最低生活保障家庭申请救助经济状况认定标准相关规定。

本细则中医疗救助所得不计入申请生活救助家庭经济状况认定。

第八条 对符合以上申请条件的家庭，经调查核实后，按照下列标准给予临时生活救助：

（一）提出申请日之前的一个自然年度内，家庭医疗刚性支出超过家庭可支配收入的，按照本市居民最低生活保障标准，给予人均12个月的一次性资金救助；

（二）提出申请日之前的一个自然年度内，家庭可支配收入扣除家庭医疗刚性支出后，月人均可支配收入低于本市城乡居民最低生活保障标准的，按照本市城乡居民最低生活保障标准的60%，给予人均12个月的一次性资金救助。

因病支出型贫困家庭成员已按《海安县城乡居民临时救助实施办法》（海民〔2013〕91号）享受过最高额度的临时救助的对象不再重复享受救助。

第九条 申请救助的家庭有下列情形之一的，不得列入救助范围：

（一）故意隐瞒成员构成、家庭（个人）真实收入、财产等情况，提供虚假证明材料的；

（二）不授权、不接受、不配合调查核实工作的；

（三）通过离婚、赠予、转让等方式放弃自己应得财产或者份额，或者放弃法定应得赡养费、抚养费、扶养费和其他合法资产及收入的；

（四）在法定劳动年龄段内并且有劳动能力，无正当理由拒绝就业或者从事劳动生产的（能出具因患重特大疾病无法就业或无劳动能力证明的除外）；

（五）因交通事故、工伤事故、医疗事故等遭遇意外事件，有赔付责任方但赔付责任方未履行赔付责任的（赔付责任方无履行能力的除外，需提供相关佐证材料）；

（六）因吸毒、自杀、违法等其他不予救助的情形。

对患有重大疾病的本市户籍的未成年人的生活救助适用海安市困境未成年人基本生活保障救助政策，不适用本细则的规定。

第十条 申请因病支出型困难家庭救助，应由共同生活的家庭成员向户籍所在地的辖区人民政府、管委会、街道办事处申请，填写《海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书》（附件1）。

各镇人民政府、各区管委会、各街道办事处统一受理后，根据实际情况采取书面核实、入户调查、邻里访问等方式进行调查核实，经镇（区）民政部门初审通过后，将申请救助的家庭成员信息录入“居民家庭经济状况信息核对平台”，经市民政部门报送上级核对或委托第三方机构调查评估通过后，将《海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表》（附件2）传递给市医疗保障部门审批补充性医疗救助待遇；将《海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表》（附件3）传递给镇（区）民政部门依据临时救助程序办理临时生活救助报审及救助资金发放手续。

因病支出型困难家庭救助按经办流程进行审批、公示后，医疗救助由医保经办机构直接支付到申请家庭提供的金融机构账户。生活救助由镇（区）民政部门直接支付到申请家庭提供的金融机构账户。

第十一条 因病支出型贫困型家庭的医疗救助资金由市、镇（区）各负担50%。因病支出型贫困家庭的临时生活救助资金从各镇（区）临时救助专项资金中支出。

第十二条 因病支出型贫困家庭救助工作接受审计、监察等部门的监督、检查，并接受社会监督。

从事因病支出型贫困家庭救助工作的责任单位和部门及其经办人员要依法依规落实救助政策，对滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊造成严重后果的，根据有关法律法规规定给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三条 申请救助的家庭应当如实申报家庭信息及变化情况，自觉接受并配合辖区人民政府、管委会、街道办事处、救助管理监督部门及居民经济状况核对机构的调查核实。

申请救助的家庭采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取救助的，由辖区人民政府、管委会、街道办事处给予批评教育并追回被骗取资金；涉嫌违法犯罪的，依法追究法律责任。

对为申请救助的家庭出具虚假证明材料的单位和个人，按照相关法律法规处理，并纳入相关征信系统。

第十四条 本实施细则由市医疗保障局、市民政局负责解释。

第十五条 本实施细则自2020年 月 日起施行。

附件：1.海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书

      2.海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表

      3.海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表

附件1：

海安市申请因病支出型贫困家庭救助经济状况和医疗费用支出情况登记表及声明书

1.家庭基本情况

关系

姓名

性别

身份证号

户籍所在地

实际居住地

联系电话

2.家庭收入信息（上一自然年度）

姓名

工资性收入（元）

经营净收入  （元）

财产性收入  （元）

转移性收入   （元）

其他可支配收入（元）

合计

合计

备注：1.

工资性收入指就业人员通过各种途径得到的全部劳动报酬。包括所从事的主要职业及第二职业、其他兼职和零星劳动得到的工资、薪金、加班费、各种奖金、各种津贴、稿酬等收入。

2.

经营净收入指从事生产经营活动获得的净收入。主要包括个体工商户的生产、经营所得，对企事业单位的承包经营、承租经营所得，转包等收入；从事种植、养殖等农副生产劳动获得的纯收入的总和等。

3.

财产性收入指家庭拥有的动产、不动产所获得的收入。主要包括利息股息、红利所得，集体分配股息和红利，财产租赁所得、财产转让所得、保险收益、彩票收益等收入。

4.

转移性收入指国家机关、企事业单位、社会团体及其他社会组织对居民家庭的各种转移支付和居民家庭间的收入转移。主要包括离退休金、养老保险金、失业保险金、辞退金、保险索赔、住房公积金、赠与和赡养等。

3.家庭财产信息（申请日）

姓名

货币财产

房屋

机动车辆

工商注册实缴额（元）

现金及银行存款（元）

有价证券等市值（元）

产权人 姓名

建筑面积(㎡)

购置时间

房屋性质

品牌型号

购置时间

货币财产合计（元）

房屋总面积（㎡）

房屋合计 套数

机动车辆（辆）

4.患重大疾病医疗费用支出情况

姓名

提出申请日前一个自然年度内医疗费用总金额（元）

其中

基本医疗保险报销金额(元)

大病保险报销金额(元)

商业保险及其它赔付报销金额(元)

自付医疗费金额(元)

合计

5.声明及授权

声明书（授权书）

本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况、医疗费用支出情况属实。如有不实，愿停止申请或停止享受因病支出型困难家庭救助，并承担相应法律责任。 同意海安市民政局、海安市医疗保障局和镇（区）有关部门向所有涉及到本人家庭经济状况和医疗情况信息的部门或机构查询、核对本人家庭财产、家庭收入状况和医疗费用情况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况和医疗情况信息的部门或机构将所需资料和信息提供给海安市民政局、海安市医疗保障局或镇（区）相关部门。 特此声明。 声明人（家庭成员）签字： 本人承诺以下签名、指模、身份证号码均真实有效，如有虚假，本人愿意承担法律责任。 1.（指模       ）身份证号码 2.（指模       ）身份证号码 3.（指模       ）身份证号码 4.（指模       ）身份证号码 5.（指模       ）身份证号码 备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需由本人按指模。

附件2

海安市因病支出型贫困家庭医疗救助审核审批表

户籍地址：                                                                 

家  庭  成  员  基  本  情 况	姓名	性别	身份证号	罹患重大疾病情况	提出申请日前一个自然年度内医疗费用金额（元）	其   中
						基本医疗保险报销金额(元)		大病保险报销金额（元）		商业保险及其它赔付报销金额（元）	自付医药费总金额(元)
	合计
家庭人口（人）				联系电话			开户行及银行账号
上一自然年度内家庭 年总收入(元)				家庭人均收入(元/月)		救助金额(元)		￥		大写：
区镇(街道) 审核部门意见					市医疗保障局审批意见
经办人签字(盖章)：					经办人签字(盖章)：
发放日期登记		年   月   日			凭证号

附件3

海安市因病支出型贫困家庭临时生活救助审核审批表

户籍地址：                                                                 

家  庭  成  员  基  本  情   况

姓名

性别

身份证号

上一自然年度内家庭成员可支配收入（元）

家庭人均可支配收入（元/人·月）

本市城乡居民最低生活保障标准 （元/人·月）

提出申请日前一个自然年度内医疗费用金额（元）

其中

基本医疗保险报销金额（元）

大病保险报销金额（元）

商业保险及其它赔付报销金额（元）

自付医药费总金额(元)

合计

家庭人口(人)

联系电话

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救助金额(元)

￥

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区镇(街道) 审核部门意见

市民政局审批意见

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